Stichwort | Begutachtung
Der Hilfebedarf von Pflegebedürftigen ist unterschiedlich groß. Um dem gerecht zu werden, gibt es mehr Geld aus der Pflegeversicherung, wenn der Pflegeaufwand steigt. Pflegeprofis des Medizinischen Dienstes (MDK) beurteilen (meist bei einem Hausbesuch), in welchem Umfang Hilfebdarf besteht und erstellen ein Gutachten. Das Gutachten ist die Grundlage für die Entscheidung der Pflegekasse über den Pflegegrad.
Ende 2021 haben fast fünf Millionen Menschen Leistungen aus der Pflegeversicherung bezogen. Daher ist die Einstufung in einen Pflegegrad eine bürokratische Angelegenheit. Die Begutachtung ist auch eine Chance, sich beraten zu lassen. Nach Jahren der Pandemie möchte der Medizinische Dienst Optionen zur Begutachtung per Telefon oder Videokonferenz verstetigen (Altenheim, 2023a). Das alles spricht dafür: Bereiten Sie sich gut vor (vdk, 2023a).
Wie der MDK vorzugehen hat, ist in den Begutachtungsrichtlinien (BRi) genau geregelt. Die Pflegekasse stellt dem MDK zur Vorbereitung vorhandene Informationen (Antrag, Begründung, bisherige Leistungen ...) zur Verfügung. Beim Hausbesuch (der grundsätzlich 30 bis 60 Minuten dauern sollte) machen sich die Gutachtenden von der Situation ein eigenes Bild. Sie befragen die Pflegebedürftigen und auch die Pflegenden. Falls Arztberichte oder Pflegedokumentationen vorhanden sind, werden diese ebenfalls berücksichtigt. Die Einschätzung zum Ausmaß der Selbstständigkeit und des Pflegebedarfs geschieht in sechs Bereichen („Modulen“), die jeweils wieder in Merkmale gegliedert sind. Die Teilergebnisse werden unterschiedlich gewertet.
Nach der Rechnerei ergibt ein Punktwert die Empfehlung für einen von fünf Pflegegraden – oder „keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI“.
Es dauert einige Wochen, bis der MDK das Gutachten an die Pflegekasse übermittelt hat und dort über den Pflegegrad entschieden wurde. [Mehr zu Bearbeitungsfristen] In der Regel bekommen Sie mit dem schriftlichen Bescheid auch eine Kopie des Gutachtens (BRi, Abschnitt 3.2.5).
Sind Sie mit der Entscheidung unzufrieden, können die Versicherten Widerspruch einlegen.
Die Gutachtenden des MDK „führen die Begutachtungen [zur Einschätzung des Pflegegrads] in respektvoller und wertschätzender Weise durch ...“. Zu dieser Aussage gibt es rechtsverbindliche Richtlinien. Alle Versicherten haben die Möglichkeit, sich zu beschweren, falls sie meinen, es habe an Respekt gefehlt.
[Unser Artikel „Service Orientierung bei der Begutachtung zum Pflegegrad“ vom 3. Juli 2018]
An vielen Stellen ist zu lesen, dass die Gutachtenden der MDK ihre Arbeit auch davon abhängig machten, welche Kosten den Pflegekassen entstehen: „Es ist eben ein Unterschied, ob [für die Versorgung im Altenheim] pro Monat 1263€ für Pflegegrad 3 oder 2005€ für Pflegegrad 5 gezahlt werden müssen.“ (Schmid, 2019; Seite 26) Die MDK agieren im Auftrag der Pflegekassen, sie werden pauschal von den gesetzlichen Versicherungen finanziert. Es ist allerdings sehr schwer vorstellbar, wie es der Leitung einer Pflegekasse gelingen sollte, auf einzelne Gutachtende, oder auf Teamleitungen des MDK Einfluss zu nehmen. Seit 1995 finden MDK Begutachtungen statt. Seit dem ist uns noch kein einziger Bericht zu einem solchen Vorgang zu Ohren gekommen. Auch auf den 320 Seiten des Buchs von Raimund Schmid finden wir 2019 keinen Beleg für die Annahme, es werde unfair begutachtet, um den Kassen Zahlungen zu ersparen.
Im Dezember 2020 sind in NRW 48,3% der Pflegebedürftigen in Pflegegrad 3, 4 oder 5 eingestuft (Landesbetrieb IT NRW, 2021).
Einige Gedanken zur Vorbereitung auf den MDK Besuch.
Machen Sie eine Liste: bei welchen Verrichtungen ist täglich die Unterstützung durch eine Pflegeperson nötig. Klappt ein nächtlicher Toilettengang ohne Hilfe? Auch was nicht täglich, sondern nur ein oder zwei mal pro Woche anfällt, gehört auf eine solche Liste.
Es geht bei diesem Anlass um den wirklichen, alltäglichen Hilfebedarf. Auch wenn Sie sich beim Besuch der Gutachter*in fit fühlen: schildern Sie realistisch, was Ihnen Tag für Tag schwer fällt und vor allem bei welchen Tätigkeiten Sie ohne Hilfe gar nicht zurecht kommen. Die Begutachtung ist „kein geeigneter Zeitpunkt, um sich besonders stark zu zeigen.“ (Schmid, 2019; Seite 60). „Verharmlosen, beschönigen oder übertreiben Sie nichts“ (VdK, 2017d, Seite 9)
Seit 2017 ist wichtiger geworden, was in den Gutachten zu Wohnumfeld verbessernden Maßnahmen (Umbaumassnahmen) geschrieben wird. Handgriffe am Bett oder im Bad sind nicht sehr teuer. Der Einbau eines Treppenlift kann mehr als 10000€ kosten (Müller, 2018). Wird im Gutachten bestätigt, das derlei notwendig ist, erleichtert das die Genehmigung und Bezuschussung einer entsprechenden Maßnahme erheblich.
Es ist sehr sinnvoll, Kopien von Krankenhausberichten, den Medikationsplan und, falls vorhanden, die Dokumentation des Pflegedienstes bereit zu halten. Wir empfehlen: bleiben Sie nicht allein in der Begutachtungssituation. Bitten Sie eine Pflegeperson dabei zu sein. Manchmal kann sich auch jemand vom ambulanten Pflegedienst die Zeit nehmen. Im Dezember 2017 berichten zwei Pflegeberaterinnen: „Das dauert heute alles länger als noch vor einem Jahr. Ein Begutachtungstermin mit dem MDK nimmt oft mehr als zwei Stunden in Anspruch, denn der Hilfebedarf wird viel transparenter und umfassender untersucht. Ganzheitlich wird geschaut, was der pflegebedürftige Mensch im Tagesablauf noch weitgehend selbstständig, mit Hilfe durch andere oder gar nicht mehr selbstständig erledigen kann“, beschrieb es Daniela Metzen. „Unsere Kunden empfinden diese Genauigkeit bei der Begutachtung oft positiv und verstehen die neuen Module leichter als die früheren Pflegestufen“, ergänzte Claudia Schneider. (Blick, 2017) Im Jahr 2018 begutachtete der MDK „zwei Millionen Versicherte zur Feststellung des Grads der Pflegebedürftigkeit.“ (MDS, 2019b) Ein Verfahren, dass für Millionen von Menschen angewandt wird, kann nicht ohne bürokratische Hürden sein.
... mehr zur Vorbereitung auf den MDK Besuch
Tipp für Pflegeeinrichtungen
Immer mal wieder ist zu hören, das es in Begutachtungssituationen zu Konflikten kommt, weil Gutachtende ihre Vorstellungen zur Pflegedokumentation verwirklicht sehen wollen. Zu dieser Frage sind die BRi erfreulich klar: „Stellt die Gutachterin bzw. der Gutachter ... gravierende fachliche Defizite, wie z. B. unzureichende Hygiene, ungewollter Gewichtsverlust, unbehandelte Wunden, fest, wird der Pflegekasse empfohlen, die Informationen an die für das Land zuständige Stelle für die Qualitätsprüfung nach den §§ 114 ff SGB XI weiterzugeben. Gemeint sind hier ausschließlich gravierende gesundheitliche Probleme oder Versorgungsdefizite bei der antragstellenden Person und nicht zum Beispiel Mängel bei der Pflegedokumentation.“ (BRi, Abschnitt 4.10.3)
Und wie sieht der Alltag der Begutachtungen für die Gutachtenden aus? „Wir wissen nie, was uns erwartet hinter einer Haustür ⇗“, sagt Beate Platte (Pflegekammer NDS, 2020a).
Quellen:
– Altenheim (2023a): MD Bund will Begutachtungsinstrumente flexibilisieren
– Ärzte Zeitung, 2020a: Medizinische Dienste kehren zurück zum Fernkontakt. In der Pflege heißt es jetzt wieder: Keine persönliche Begutachtung, keine Qualitätsprüfung, so der MDS ⇗
– awo-Pflegeberatung (2020): Welche veränderten Leistungen erhalten Krankenversicherte, Pflegebedürftige und pflegende Angehörige in Corona-Zeiten?
– Blick, 2017
– BRi, 2017
– König, 2017
– Landesbetrieb IT NRW (2021): Nahezu die Hälfte der Pflegebedürftigen in NRW ist in Pflegegrad 3, 4 oder 5 eingestuft ⇗
– MDR, 2017
– MDS, 2019b (Pressemitteilung)
– MDS, 2020a: Schutz der Versicherten hat Vorrang – körperliche Untersuchungen durch Medizinischen Dienst ausgesetzt ⇗, Pressemitteilung vom 18. März 2020
– Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) 2020b: Medizinische Dienste starten ab Oktober mit Hausbesuchen und Qualitätsregelprüfungen in der Pflege ⇗
– Müller, Benedikt (2018)
– Pflegekammer Niedersachsen (2020a): Kurze Vorstellung der Gutachterin Beate Platte im Kammermagazin, Ausgabe 1|2020
– Schmid, Raimund (2019): „12 Wege zu guter Pflege“
– Statistisches Bundesamt (DESTATIS), 2022: 5 Millionen Pflegebedürftige zum Jahresende 2021
– Techniker Krankenkasse, TK (2020a): Pflegeversicherung: Änderungen durch Corona-Pandemie ⇗
– VdK, 2017d: Pflegebedürftig? - Tipps für die Pflegebegutachtung bei Erwachsenen ⇗
– vdk, 2023a: „Gut vorbereitet in die Pflegebegutachtung” in VdK Zeitung, Ausgabe April 2023, Seite 6, Berlin
[ausführliche Quellenangaben]
@Pflege42